全国最低价联动曾遭遇“难产”

近日，国家联采办在上海药事所召开国家带量采购会议，内容涉及第二批国家带量采购的落地情况和第三批带量采购的启动。值得一提的是，有人士根据会议内容分析称，第三轮带量采购的价格有望联动至全国范围。而业内流出的国家医疗保障局网络安全和信息化领导小组办公室的《医疗保障信息平台药品和医用耗材招采管理业务流程规范》（以下简称《规范》），则更加印证了这一可能性。《规范》中的“药品和医用耗材全国最低中标价管理和查询”明确，国家医保局将通过省级平台交换库定期采集各地方医保局开展招标采购项目产生的最低中标价，并将收集的最低中标价汇总后下发给地方医保局，为地方医保局开展招标采购项目提供参考。

“最低价联动”最早在2015年《国务院办公厅关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》（国办发2015年7号文）中就有提及，7号文出台后，各省市也相继出台价格联动措施。但直到现在，全国统一的价格联动才算真正启动。究其原因，本报特约观察家、力托管理顾问有限公司医药企业管理顾问杨涛表示，主要有三个方面，一是技术问题，体现在以前医保信息系统存在标准不统一、数据不互认，系统分割从而难以共享，区域封闭导致孤岛现象突出。目前已完成了医保业务编码标准动态维护，有了统一编码，解决了技术上最大的问题，从而解决了信息孤岛问题。二是认识问题。三是中央与地方、地方之间权利平衡和各地方机构的内心小九九的问题。全国统一价格联动难题其实是人为创造的难题，也因此就可以设置障碍，区隔出中央和地方、地方和地方之间的权力之争，潜在利益（个人）之争；全国统一价格联动后自然会使权力上移，地方机构作用降低，寻租机会也就减少了。

本报特约观察家、资深医药人胡晓春也表示，虽然到目前为止，多年的医改仍然改革在路上，但总体上呈现出来的整肃、严管、高压的规律一直没变，本次酝酿启动的全国药品价格联动，联系这些医改规律看就一点都不感到奇怪了。至于此前难以真正联动的原因也不言自明，非要表达的话，个人认为这是一直以来各个方面在认知上把看病难看病贵的根源始终归罪于药价虚高，也因此医改最大的改革焦点始终围绕药价做文章。

《规范》指出，国家医保局将收集的最低中标价汇总后下发给地方医保局，为地方医保局开展招标采购项目提供参考。以后公立医院、民营医院、药店诊所药价一致，线上线下药价一致都将成为必然，药品集采价格与医保支付的价格将会进一步加快改革步伐。虽然目前医保局尚未明确要求直接执行最低中标价，只是提出作为各个地方局工作参考，但客观上对各地的药品招标采购价格的引导式影响是巨大的。

在胡晓春看来，最低中标价全国联动存在诸多不合理成分，如：一直言称带量集采，那么量就自然是价格谈判的基本考量，不管自身量大量小直接采纳全国最低价合理吗？因经济发达、人口多用量大获得的价格优势本来符合经济规律，但通过联动直接由经济欠发达使用量又少的省区采纳最低价合理吗？

然而，杨涛却认为这种情况其实是合理的。第一，既然都是国家批准的药品文号，过了一致性评价，检验合格，对采购者来讲自然是利用招标唯低价论；第二，是否偷工减料，是否符合法律法规标准是药品监管部门的事情，不是采购方要考虑的；第三，企业是否亏损，是否愿意亏损，有没有利润投入再研发，以及对医药行业还有没有兴趣，这是企业自己的事情，和采购方也无关。何况，在市场规律下做的人少了，自然价格上涨，有利可图，一旦有厚利可图做的人多了，价格自然就下降，供需关系调整，这是市场经济规律，不要给招标采购者压上太多不该考虑的事情。

药企生存空间在哪里？

我国的经济发展一直遵循具体情况具体分析、因地制宜等原则性与灵活性相结合的客观规律，而不是一刀切，在税收政策上、在招商引资上等都不是简单的全国统一，这是符合我国国情的正确做法。如今简单粗暴不分各地区不同的具体情况来强制性的全国药价联动，无疑会给行业、给市场带来巨大的冲击，“没有最低只有更低”继续上演。此外，据相关报道，第三轮国家集采极有可能延续二轮国家集采的竞价思路及游戏规则，代表14亿百姓的价格谈判力强大无比，再强推全国最低价联动，给药企带来的巨变无须详解，企业也无法构筑价格“防火墙”，底线价格思维就是不亏能够活得下去。

“坦率讲，我们只是弱弱地感到，医改本来需要国家更多的投入或者国家企业都要肩负责任，但现实更多的是企业在不停地买单；对于房地产业、金融行业甚至部分教育业的暴利，我们更多的是保持沉默或者发发牢骚而已，但对于医药行业则一招重过一招地整治，对此带来的巨变无论怎样只能顺变。”胡晓春说道。

过去药企利用各省、市、县的不联动、不互通的信息孤岛建立起来的招标采购与市场准入上的思维习惯和运作手段必须彻底丢掉，更换成全国一盘棋的思想。目前如果是独家产品，一旦出现价格洼地，瞬间就是价格裸奔，全国联动，从而价格全部拉平到洼地一致，然后再议价，再出现洼地。这样小刀子割肉就像股市熊市，每天跌一点，快得很。如果不是独家产品，更无法控制，通用名一枪就直接命中你的命门。

因此，作为药企，不要有侥幸心理，必须清醒认识到，全国集采主要目的是原研替代，地方集采目的是降价，缓解医保支付压力，无论是全国还是地方表现出来的主旋律就是降价。药企要从四个方面做好调整，第一，做好战略调整，重新审视自身还在不在这个领域玩，如果在，好好想清楚是走创新路还是仿制路？有能力有资源走哪条路？第二，心态，如果走仿制之路，必然是赤身肉搏，比的就是成本，杀的就是价格，你的利润就是来源于节约下来的成本，报价之时一定不可以有任何侥幸心理，主动自裁到底。第三，组织架构，在组织架构上必须加强技术部门及供应量管理部门以确保技术优势及供应链优势，确保低成本；另外市场准入与招标部门也必须提升到战略高度，必须将全国视同一个区域市场。第四，操作方式的变化，少分析和预测别人会怎么出牌，只关心你自己能出牌到什么程度，别人怎么出牌你分析不出来，与其浪费时间，不如看清自己，然后快速反应。

随着全国药品价格联动铺开，以及带量采购拓展到更多的产品，药企在公立医院市场将面临更加严峻的降价形势。有人士指出，一旦“国采目录”公示，会联动影响“省带量采”的价格走势，与其没机会参与到“国采”，还不如在“省带量采”里先下一城。对此，胡晓春表示，这是五十步笑百步。在整治的大环境里，一直在战战兢兢思考药企的未来生存空间在哪里？虽然一直在说狼来了，但也一直在生存，并一路走下去，给人们的错觉药企好像是“打不死的小强”。其实，这些年总体上可以说药企根本没有多少发展，特别是国内药企品质方面的提升。新药研发上这些年有多少新药包括仿制创新药问世？企业本身经营规模、效益体现上又有什么显著发展增长？就连在新药含金量、规模效应、创造税收、企业品牌美誉度上均名列前茅的明星药企恒瑞医药都因“费用”问题缠身，药企的生存空间还真是迷茫一片。

不过在杨涛看来，国家带量采购和省级带量采购的主要目的不同，国家没有实施集采的产品，进入省集采那是必然，各省会积极参与；市场规律，供需矛盾与供需平衡，所以药企永远有生存空间，只是具体落实到某一个企业是否能够活下去的问题，一点不用担心行业内药企的生存空间问题，想要有生存空间就要在创新、技术、供应链的方面下功夫，挤出自己的生存空间。

在院内价格体系崩塌之后，药企开始寻求零售药店渠道，强调院外市场。但近期广东省交易中心的一份文件却表示，零售药店、医药电商企业甚至非公立医疗机构及采购联合体都可以报名进行集中带量采购。胡晓春认为，一旦药店被医保局要求执行带量采购，即便药企采取在产品的品规、剂型、包装等方面差异化策略，之前被誉为不少药企医院临床用药受阻后的药店蓝海也将因院外销售模式遭受严重打击而不复希望，最多只是一种方法，不可能再成为未来药企的避风港和新兴业态。

杨涛也说道，不要再天真地认为或寄希望于有院外院内的差异，未来公立医院、民营医院、药店诊所价格会一致，院内院外会一致，线上线下会一致，不可能再有信息孤岛或者价格高地之说。药企必须分清信息沟通渠道和物流配送渠道。前者解决患者、店员、药师、医生的沟通，让他们知道你的产品，给他们一个使用的理由，信息沟通渠道也讲究精准、直接、快、成本低；后者解决最低成本、最快速度从工厂送到患者手中。药企必须摒弃以前的思想，摒弃分医院市场、药店市场等割裂的做法，否则必死无疑，院内院外线上线下一体化市场全覆盖市场操作方式才是王道。这次疫情以后，互联网医疗将会飞速发展，更加使一体化市场的运作思路成为必须。

而在这样的情况下，未来只会有三种企业存在：第一，创新型企业，小而美；第二，创新+仿制药，国际大公司目前走的这个路，这类企业用新药获利，仿制药获得规模；第三，纯仿制药企业，这类企业未来越来越难，利润越来越难获得，例如红极一时的仿制药企业TEVA制药，目前每况愈下。