睢宁县、新沂市医疗保障局曝光了一批医保违规案例
看看都有哪些医疗机构被通报
睢宁县
一、睢宁神农百草中西医结合诊所存在变更经营场所未备案，暂停诊疗服务、医药服务或医保服务期间，未按要求向参保群众进行告知、宣传的相关违约行为
2022年10月睢宁县医保中心稽核人员，对睢宁神农百草中西医结合诊所现场检查中发现该店经营场所已变更，但未向睢宁县医疗保险基金管理中心提出变更申请，私自变更经营地址，暂停诊疗服务、医药服务、医保服务期间，未按要求向参保群众进行告知、宣传的相关违约行为，违反医保协议约定。
睢宁县医疗保险基金管理中心依据《睢宁县基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（未定级）之规定，暂停神农百草中西医结合诊所医保刷卡3个月服务，责令立即申请备案。
二、徐州泰华医药连锁有限公司第三十店存在停业或歇业后未按规定向甲方书面报告，经营地点信息发生变更，未及时向甲方办理变更手续的违反医保约定行为
2022年11月睢宁县医保中心稽核人员对徐州泰华医药连锁有限公司第三十店现场检查时发现该店经营场所已不在，经联系该店负责人反映已经停业近半年，该店已经退还给泰华医药连锁总部，经联系泰华医药连锁总部负责人反映，新店正在装修准备近期营业。该店违反了医保协议约定，存在停业或歇业后未按规定向甲方书面报告，经营地点信息发生变更，未及时向甲方办理变更手续的违约行为。
睢宁县医疗保险基金管理中心依据《睢宁县基本医疗保险定点零售药店服务协议》(C级)之规定，暂停医保刷卡3个月，责令申请备案。
三、睢宁惠民医院存在串换诊疗项目(检验方法学)收费、违反三个目录收费标准相关规定的违约行为
2022年2月在开展打击诈骗医保基金专项整治行动中，对睢宁惠民医院2020年1月至2021年12月结算数据和病案审核时，发现睢宁惠民医院存在串换诊疗项目(检验方法学)收费、违反三个目录收费标准相关规定违约行为。
睢宁县医疗保险基金管理中心依据《睢宁县基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（一级）第七十九条第九款、第八十一条第九款之规定，作出如下处理：
3、扣除2022年年度考核分2分；
4、责令立即改正。
四、睢宁观音医院存在串换诊疗项目收费、违反医保三个目录收费标准、超医保支付范围收费相关规定的违约行为
2022年6月在开展打击诈骗医保基金专项整治行动中，对睢宁观音医院2020年1月至2022年6月结算数据和病案审核时，发现睢宁观音医院存在串换诊疗项目收费、违反医保三个目录收费标准、超医保支付范围收费相关规定的违约行为。
睢宁县医疗保险基金管理中心依据《睢宁县基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（一级）第七十九条第九款、第八十一条第九款、第八十一条第十四款之规定，作出如下处理：
3、扣除2022年年度考核分3分；
4、责令立即改正。
五、 睢宁县双沟镇中心卫生院存在违反医保三个目录收费标准相关规定的违约行为
2021年11月在开展打击诈骗医保基金专项整治行动中，对睢宁县双沟镇中心卫生院2020年1月至2021年6月结算数据和病案审核时，发现睢宁县双沟镇中心卫生院存在违反医保三个目录收费标准相关规定的违约行为；
睢宁县医疗保险基金管理中心依据《睢宁县基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（一级）第八十一条第九款之规定，作出如下处理：
3、扣除2022年年度考核分1分；
4、责令立即改正。
六、 睢宁县梁集镇卫生院（刘圩分院）存在串换诊疗项目(检验方法学)收费、违反三个目录收费标准相关规定的违约行为
2021年12月在开展打击诈骗医保基金专项整治行动中，对睢宁县梁集镇卫生院（刘圩分院）2020年1月至2021年6月结算数据和病案审核时，发现睢宁县梁集镇卫生院（刘圩分院）存在串换诊疗项目(检验方法学)收费、违反三个目录收费标准相关规定的违约行为。
睢宁县医疗保险基金管理中心依据《睢宁县基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（一级）第七十九条第九款、第八十一条第九款之规定，作出如下处理：
3、扣除2022年年度考核分2分；
4、责令立即改正。
七、睢宁县康华药房有限公司存在其他违反医保政策规定的违约行为、违规使用医保基金
2022年6月开展打击诈骗医保基金专项整治行动中对睢宁县康华药房有限公司进行现场检查，发现该店存在无处方销售处方药、进销存不一致、药品超剂量相关规定的违约行为。
睢宁县医疗保险基金管理中心依据《睢宁县基本医疗保险定点零售药店服务协议》（C 级）第六章第五十二条第一款、第六章第五十三条第二款、第六章第五十五条第一款之规定，作出如下处理：
3、扣除2022年年度考核分3分；
4、责令限期整改。
八、 徐州汉邦医药连锁有限公司第七十三药店存在其他违反医保政策规定的违约行为、违规使用医保基金
2022年6月开展打击诈骗医保基金专项整治行动中对徐州汉邦医药连锁有限公司第七十三药店进行现场检查，发现该店存在进销存不一致、药品超剂量、无处方销售处方药相关规定的违约行为。
睢宁县医疗保险基金管理中心依据《睢宁县基本医疗保险定点零售药店服务协议》（C 级）第六章第五十二条第一款、第六章第五十三条第二款、第六章第五十五条第一款之规定，作出如下处理：
3、扣除2022年年度考核分3分；
4、责令限期整改。
九、 睢宁县康永药店存在其他违反医保政策规定的违约行为、违规使用医保基金
2022年6月开展打击诈骗医保基金专项整治行动中对睢宁县康永药店进行现场检查，发现该店存在分开刷药、无处方销售处方药相关规定的违约行为。
睢宁县医疗保险基金管理中心依据《睢宁县基本医疗保险定点零售药店服务协议》（B 级）第六章第五十六条第二款、第六章第五十七条第二款之规定，作出如下处理：
3、扣除2022年年度考核分2分；
4、责令限期整改。
十、睢宁县康家医药零售有限公司存在其他违反医保政策规定的违约行为、违规使用医保基金
2022年6月开展打击诈骗医保基金专项整治行动中对康家医药零售有限公司进行现场检查，发现该店存在无处方销售处方药、进销存不一致相关规定的违约行为。
睢宁县医疗保险基金管理中心依据《睢宁县基本医疗保险定点零售药店服务协议》（C 级）第六章第五十二条第一款、第六章第五十三条第二款之规定，作出如下处理：
3、扣除2022年年度考核分2分；
4、责令限期整改。
新沂市
一、新沂市康民药店有限公司违规结算医保基金案
经我局稽核人员通过对新沂市康民药店有限公司医保费用结算系统和视频监控分析，发现该药店存在为不符合规定的医保外配处方的违规行为。依据协议规定：1.扣除2022年度考核分1分；2.违约费用3461.00元不予支付；3.上缴违约金1038.30元。
二、新沂市神济堂药店有限公司违规结算医保基金案
经我局稽核人员通过对新沂市神济堂药店有限公司医保费用结算系统和视频监控分析，发现该药店存在为不符合规定的医保外配处方的违规行为。依据协议规定：1.扣除2022年度考核分1分；2.违约费用4620.00元不予支付；3.上缴违约金1386.00元。
三、新沂天天好辰华大药房有限公司违规结算医保基金案
经我局稽核人员通过对新沂天天好辰华大药房有限公司医保费用结算系统和视频监控分析，发现该药店存在为不符合规定的医保外配处方的违规行为。依据协议规定：1.扣除2022年度考核分1分；2.违约费用4357.35元不予支付；3.上缴违约金1307.21元。
四、新沂市新仁和药店有限公司违规结算医保基金案
经我局稽核人员通过对新沂市新仁和药店有限公司医保费用结算系统和视频监控分析，发现该药店存在为不符合规定的医保外配处方的违规行为。依据协议规定：1.扣除2022年度考核分1分；2.违约费用5325.00元不予支付；3.上缴违约金1597.50元。
五、新沂市新店镇中心卫生院违规结算医保基金案
六、新沂东方医院违规结算医保基金案
七、新沂市草桥镇中心卫生院违规结算医保基金案
八、新沂市窑湾镇卫生院违规结算医保基金案
九、新沂市瓦窑镇卫生院违规结算医保基金案
十、新沂市新安中心卫生院违规结算医保基金案
来源 睢宁县医疗保障局、新沂医疗保障局
编辑 王岩 苏洋 责编 郝力
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